家庭经济困难学生认定申请表（样表）

学校：      院系：       专业：           年级：            班级：

基本情况

姓 名

性 别

出生年月

籍 贯

身份证号码

家庭人口

手机号码

家庭通讯信息

详细通讯地址

邮政编码

家长手机号码

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

特殊群体类型

建档立卡贫困家庭学生：□是□否；最低生活保障家庭学生：□是□否；

特困供养学生：□是□否；孤残学生：□是 □否；烈士子女：□是□否；

家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否。

影响家庭经济状况有关信息

家庭人均年收入元           。

家庭遭受自然灾害情况：                。家庭遭受突发意外事件：                。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：                。

家庭成员失业情况：                      。家庭欠债情况：                。

其他情况：           。

个人承诺

承诺内容：

学生本人(或监护人)签字

注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。

2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。

3. 承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”