本人/单位（姓名/单位名称）于（时间）委托（委托人或单位）申请购买了（产品名称），由于（概述问题），本人/单位（姓名/单位名称）现申请获得（产品名称）的管理权。为了避免权属纠纷，特做如下说明：

（姓名/单位名称）是（产品名称）的真正所有者，今后由（产品名称）引起的纠纷和造成的一切后果，其责任概由（姓名/单位名称）承担，与（委托人或单位）无关。特此声明！

声明人/单位信息

姓名/单位名称：

身份证号（单位可以不写）：

联系电话：

声明人/单位：（个人签名要手写，单位要盖章）

日期：