工程名称：

工程造价 （小写）：

施工单位：

建设单位：

²根据工程现场实际情况及对结算资料的审核，现就下列事项进行说明。

1．结算范围是否属实；

2．合同签证变更之外的增减款项；

3．工程遗留问题；

4．合同违约（工期、质量等所有合同约定部分）；

5．施工现场清理；

6．甲供材料/设备；

7．隐蔽工程；

8．施工用水用电；

9其他，请在结算时予以考虑。（可附件，也可直接分部填写）

结算资料清单：

合同及招标文件；

工程竣工验收资料；

工程竣工图纸（保证进行过全面审查，并确认图实相符）；

工程结算书；

设计变更单、现场签证单；

结算明细表和汇总表；

限价材料、甲指材料明细表及确认单；

施工组织方案、图纸会审记录；

其他与工程结算相关的双方确认的协议、备忘录等；

合同违约执行情况说明书（工期、质量等是否违约如何处理）；

施工用水用电；

承诺书

其他

工程部经理（签字）：

日期： 年 月 日